UPT Puskesmas Gandusari
UPT Puskesmas Gandusari
Gratifikasi bukan bentuk terima kasih. Gratifikasi merupakan gerbang masuk korupsi!
Mari bersama ciptakan budaya pelayanan yang jujur, adil, dan bebas dari suap!
BERDASARKAN PERATURAN BUPATI BLITAR NOMOR 62 TAHUN 2019 TENTANG TARIF LAYANAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KABUPATEN BLITAR
TARIF LAYANAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KABUPATEN BLITAR
| NO | JENIS LAYANAN | TARIF LAYANAN | |
| I | LAYANAN KESEHATAN | ||
| LAYANAN RAWAT JALAN | |||
| LAYANAN PENDAFTARAN – KARTU BEROBAT | |||
| Pelayanan Kartu Berobat dan rekam medis pasien baru | Rp 10.000 | ||
| Pelayanan Kartu Berobat pasien tdk bawa kartu dan atau kartu hilang | Rp 5.000 | ||
| LAYANAN DASAR | |||
| Rawat Jalan )* | |||
| Pemeriksaan KIA – KB | Rp 20.000 | ||
| Pemeriksaan Umum | Rp 20.000 | ||
| Pemeriksaan Lansia | Rp 20.000 | ||
| Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut | Rp 20.000 | ||
| Pemeriksaan Balita Sakit ( MTBS ) | Rp 20.000 | ||
| Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual ( IMS ) | Rp 20.000 | ||
| Konsultasi : | |||
| Konsultasi Gizi)* | Rp 10.000 | ||
| Konsultasi Sanitasi)* | Rp 10.000 | ||
| Konsultasi Dokter Spesialis | Rp 50.000 | ||
| Pemeriksaan Refraksi)* | Rp 15.000 | ||
| Skrining Kesehatan Kerja Ditempat Kerja per orang (tanpa Obat) | Rp 10.000 | ||
| LAYANAN GAWAT DARURAT | |||
| Pelayanan Kartu Berobat dan form rekam medis pasien baru | Rp 10.000 | ||
| elayanan Kartu Berobat pasien tdk bawa kartu, kartu hilang | Rp 5.000 | ||
| Pemeriksaan Gawat darurat | Rp 25.000 | ||
| Resusitasi Jantung Paru | Rp 75.000 | ||
| Observasi emergensi di UGD dan ruang tindakan per 2 jam | Rp 25.000 | ||
| Pasang infus anak/bayi | Rp 50.000 | ||
| Pasang infus dewasa | Rp 30.000 | ||
| Tampon perdarahan hidung | Rp 50.000 | ||
| Pemasangan NGT/Feeding Tube | Rp 80.000 | ||
| LAYANAN TINDAKAN MEDIS | |||
| PELAYANAN TINDAKAN MEDIS RINGAN | |||
| Tindakan Insisi (Abses, crossbite) | Rp 50.000 | ||
| Insisi Hordeolum | Rp 60.000 | ||
| Pengambilan benda asing di mata | Rp 50.000 | ||
| Bebat Mata | Rp 10.000 | ||
| Pengambilan benda asing pada THT (per tindakan) | Rp 30.000 | ||
| Pengambilan serumen (per telinga) | Rp 15.000 | ||
| Tindakan tindik telinga (per tindik) | Rp 20.000 | ||
| Perawatan luka : | |||
| Ø ≤ 5 cm | Rp 50.000 | ||
| Ø > 5 cm | Rp 75.000 | ||
| Gangren | Rp 80.000 | ||
| Jahit Luka | |||
| 1 – 5 | Rp 70.000 | ||
| 6-10 | Rp 80.000 | ||
| >10 | Rp 100.000 | ||
| Debridement : | |||
| Debridement ringan ; diameter <5 cm dan atau sedalam fascia | Rp 100.000 | ||
| Debridement sedang ; diameter 6 – 10 cm dan atau sedalam otot | |||
| Debridement berat ; diameter > 10 cm dan atau sedalam Tulang / amputasi | |||
| Pemulasaran jenazah kasus khusus | |||
| Pemasangan ransel Verband (tanpaBahan) | Rp 30.000 | ||
| Funduscopi | Rp 10.000 | ||
| Tonometri | Rp 10.000 | ||
| Khitan / sirkumsisi | |||
| Tanpa penyulit | Rp 250.000 | ||
| Dengan penyulit | Rp 300.000 | ||
| Pemasangan Kateter : | |||
| Tanpa bahan | Rp 25.000 | ||
| Dengan bahan | Rp 50.000 | ||
| Pelepasan kateter | Rp 20.000 | ||
| Pemasangan Oksigen | Rp 15.000 | ||
| Pemakaian Oksigen per strip (1 tabung 150 strip) | Rp 2.000 | ||
| Pemakaian Oksigen Elektrik per jam | Rp 15.000 | ||
| Injeksi : | |||
| Non infuse (IV, IM, SC, Skin test) | Rp 10.000 | ||
| Per infuse | Rp 5.000 | ||
| ECG | Rp 50.000 | ||
| Nebulyzer per pemakaian : | |||
| Tanpa obat | Rp 30.000 | ||
| Dengan Obat | Rp 50.000 | ||
| Kumbah lambung per tindakan (termasuk pemasangan NGT) | Rp 125.000 | ||
| LAYANAN TINDAKAN MEDIS SEDANG (dan atau dengan alat) | |||
| Extraksi kuku | Rp 50.000 | ||
| Bedah Minor (sesuai tingkat kesulitan ) | |||
| Kecil ≤ 3 cm | Rp 75.000 | ||
| Sedang 3 – 5 cm | Rp 150.000 | ||
| LAYANAN KIA – KB | |||
| Pemeriksaan IVA | Rp 25.000 | ||
| Cryoterapi | Rp 200.000 | ||
| Pemasangan IUD tanpa Alkon | Rp 75.000 | ||
| Pencabutan IUD : | |||
| Tanpa penyulit | Rp 75.000 | ||
| Dengan penyulit | Rp 100.000 | ||
| Pemasangan Implant tanpa Alkon | Rp 100.000 | ||
| Pencabutan Implant : | |||
| Tanpa penyulit | Rp 100.000 | ||
| Dengan penyulit | Rp 130.000 | ||
| Vasektomi | Rp 500.000 | ||
| Curetage : | |||
| Digital | Rp 175.000 | ||
| Manual | Rp 250.000 | ||
| Pertolongan persalinan Normal : | Rp 850.000 | ||
| Persalinan dengan penyulit : | Rp 1.000.000 | ||
| Tindakan HPP | Rp 300.000 | ||
| Tindakan Plasenta Manual | Rp 150.000 | ||
| Jahit Perineum : | |||
| Derajat 1 | Rp 50.000 | ||
| Derajat 2 | Rp 100.000 | ||
| Tindakan Pra Rujukan | Rp 150.000 | ||
| Stabilisasi PEB prarujukan | Rp 150.000 | ||
| Perawatan bayi sehat per hari | Rp 50.000 | ||
| Rawat Luka pada Post Partum | Rp 50.000 | ||
| Observasi Impartu per hari (pada pasien yang ternyata dirujuk) | Rp 135.000 | ||
| Pengambilan sediaan papsmear (tanpa biaya kirim dan pemeriksaan laborat) | Rp 50.000 | ||
| ANC )* | Rp 20.000 | ||
| Pemakaian Inkubator per hari | Rp 50.000 | ||
| USG tanpa print | Rp 50.000 | ||
| USG dengan print | Rp 75.000 | ||
| Pijat bayi dan balita | Rp 50.000 | ||
| LAYANAN RAWAT INAP | |||
| Pelayanan Administrasi Rawat Inap ( per pasien masuk ) | Rp 30.000 | ||
| Akomodasi rawat inap (asuhan keperawatan/kebidanan, biaya kamar, biaya makan minum, laundy) per hari | Rp 135.000 | ||
| Visite Dokter | Rp 35.000 | ||
| Suction per kali | Rp 35.000 | ||
| Konsultasi dokter rawat bersama | Rp 35.000 | ||
| Asuhan Gizi (per hari) | Rp 10.000 | ||
| LAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT | |||
| Premedikasi dengan trepanasi dan relief of pain | Rp 40.000 | ||
| Pembersihan Karang Gigi per regio | Rp 35.000 | ||
| Pencabutan gigi sulung dengan topikal anstesi per gigi | Rp 20.000 | ||
| Pencabutan gigi sulung dengan injeksi anstesi per gigi | Rp 30.000 | ||
| Pencabutan gigi tetap per gigi | Rp 30.000 | ||
| Pencabutan gigi tetap dengan penyulit/komplikasi per gigi | Rp 50.000 | ||
| Insisi Abses Intra oral | Rp 40.000 | ||
| Perawatan mumifikasi per gigi per kali datang | Rp 70.000 | ||
| Tumpatan GIC / ART | Rp 70.000 | ||
| Tumpatan Komposit / LC | Rp 100.000 | ||
| Devitalisasi pulpa | Rp 30.000 | ||
| Pulp capping | Rp 20.000 | ||
| Operculectomy | Rp 60.000 | ||
| Grinding oklusal / preparasi gigi tajam per gigi | Rp 15.000 | ||
| Hecting Intra oral 1-4 simpul | Rp 35.000 | ||
| LAYANAN PENGUJIAN KESEHATAN | |||
| Pelajar | Rp 5.000 | ||
| Tenaga Kerja / Umum | Rp 10.000 | ||
| Cek Buta warna | Rp 10.000 | ||
| Calon pengantin Pria / Wanita per orang | Rp 25.000 | ||
| Calon Jamaah haji ( diluar pemeriksaan Laboratorium ): | |||
| Tahap I | Rp 30.000 | ||
| Tahap II | Rp 30.000 | ||
| LAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM | |||
| Hematologi dan atau Kimia Klinik | |||
| Haemoglobin (Digital) | Rp 15.000 | ||
| Laju Endap Darah | Rp 15.000 | ||
| Trombosit | Rp 15.000 | ||
| Hematokrit | Rp 15.000 | ||
| Leukosit | Rp 15.000 | ||
| Darah lengkap sederhana | Rp 50.000 | ||
| Urine | |||
| Urine Lengkap | Rp 20.000 | ||
| Urine Reduksi | Rp 10.000 | ||
| Urine albumin | Rp 10.000 | ||
| Bilirubin Total | Rp 20.000 | ||
| Imunologi dan Serologi | |||
| Golongan darah | Rp 10.000 | ||
| Tes kehamilan | Rp 15.000 | ||
| Tes Widal | Rp 30.000 | ||
| Kimia Klinik | |||
| Gula darah | Rp 15.000 | ||
| Asam urat | Rp 15.000 | ||
| SGOT | Rp 25.000 | ||
| SGPT | Rp 25.000 | ||
| Ureum | Rp 25.000 | ||
| Creatinin | Rp 25.000 | ||
| HDL ( High Density Lipoprotein ) | Rp 25.000 | ||
| LDL ( Low Density Lipoprotein ) | Rp 25.000 | ||
| Trigliserida | Rp 25.000 | ||
| Kolesterol | Rp 25.000 | ||
| Parasitologi dan Bakteriologi Klinik | |||
| Faeces rutin | Rp 20.000 | ||
| Malaria | gratis | ||
| Filaria | gratis | ||
| BTA | gratis | ||
| Kusta | gratis | ||
| Syphilis | Rp 30.000 | ||
| Gonorhoe | Rp 30.000 | ||
| LAYANAN PEMERIKSAAN JENAZAH DAN MEDIKO LEGAL (VISUM ET REPERTUM) | |||
| Pemeriksaan luar korban hidup | Rp 25.000 | ||
| Pelayanan Keterangan kematian dengan pemeriksaan luar jenasah | Rp 25.000 | ||
| LAYANAN FARMASI | |||
| Obat paket I (maksimal 4 jenis untuk 3 hari), tanpa antibiotic, tanpa antifungi, tanpa antiviral )* | Rp 5.000 | ||
| Obat paket II (maksimal 4 jenisuntuk 3 hari), dengan antibiotic, tanpa antifungi, tanpa antiviral )* | Rp 8.000 | ||
| Obat paket III dalam bentuk puyer )* | Rp 8.000 | ||
| Cairan infuse per Fles ( RL , D5, NS ) * | Rp 15.000 | ||
| Cairan infuse per Fles ( asering , Kaen ) * | Rp 25.000 | ||
| Cairan Infus HES per Fles )* | Rp 80.000 | ||
| Anti Tetanus Serum | Rp 200.000 | ||
| Serum Anti Bisa Ular | Rp 200.000 | ||
| TRANSPORTASI DENGAN MOBIL AMBULANCE, MOBIL PUSKESMAS KELILING | |||
| Penggunaan Ambulan./ Pusling dengan jarak tempuh 5 (lima) km pertama | Rp 50.000 | ||
| Penggunaan Ambulan./ Pusling dengan jarak tempuh setiap1 ( Satu ) KM selanjutnya | Rp 10.000 | ||
| Pendamping : | |||
| Dalam wilayah : | |||
| Perawat / Bidan | Rp 75.000 | ||
| Driver | Rp 75.000 | ||
| Luar wilayah < 100 KM | |||
| Perawat / Bidan | Rp 100.000 | ||
| Driver | Rp 100.000 | ||
| Lebih Dari 100 KM | |||
| Perawat / Bidan | Rp 150.000 | ||
| Driver | Rp 150.000 | ||
| Jasa P3K dalam wilayah Kecamatan max 8 jam (diluar kegiatan kedinasan) | Rp 250.000 | ||
| Jasa P3K Luar wilayah Kecamatan (diluar kegiatan kedinasan) | Rp 350.000 | ||
| LAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL – INTEGRASI | |||
| Akupuntur per 30 menit | Rp 50.000 | ||
| Akupressure per 30 menit | Rp 35.000 | ||
| Herbal / Ramuan | Rp 60.000 | ||
| II | LAIN – LAIN | ||
| 1. | Study banding | ||
| Pelayanan Studi banding (per orang per hari) Dalam wilayah Kabupaten: | |||
| Narasumber studi banding per orang | Rp – | ||
| Konsumsi/ orang | Rp 37.000 | ||
| Cindera mata | Rp – | ||
| Jasa Kebersihan | Rp 75.000 | ||
| Pelayanan Studi banding (per orang per hari) Luar wilayah kabupaten: | |||
| Nara sumber Kabupaten per Jam /orang | Sesuai SAB Kabupaten | ||
| Nara sumber Puskesmas per Jam /orang | Rp 200.000 | ||
| Konsumsi/ orang | Rp 37.000 | ||
| Cindera mata | Rp 150.000 | ||
| Jasa Kebersihan | Rp 75.000 | ||
| Sewa Aula | Rp 200.000 | ||
| 2 | Pengambilan data penelitian/orang | Rp 50.000 | |
| 3 | Pendidkan praktek Klinik/ komunitas mahasiswa ( maksimal 10 orang / kelompok ) | ||
| Kepala Puskesmas per kelompok | Rp 150.000 | ||
| Pembimbing (mahasiswa/minggu) | Rp 50.000 | ||
| Konsumsi/ orang / hari | Rp 35.000 | ||
| 4 | Biaya praktek Kerja Lapangan (PKL) atau magang per orang per minggu | ||
| Setingkat SLTA | Rp 10.000 | ||
| Strata D1 | Rp 15.000 | ||
| Strata D3 | Rp 50.000 | ||
| Setara S1 Umum | Rp 50.000 | ||
| S1 Keperawatan/Kebidanan | Rp 75.000 | ||
| Kedokteran/kedokteran gigi/Strata S2 | Rp 100.000 | ||
| 5 | Pelayanan penitipan kendaraan per hari | ||
| Roda 2 | Rp 1.000 | ||
| Roda 4 | Rp 2.000 | ||
| 6 | Layanan ainnya | ||
| Pelayanan Klaim asuransi | Rp 50.000 | ||
| Pelayanan surat keterangan kematian atau kelahiran | Rp 10.000 | ||
| 7 | Sewa Aula per hari | Rp 200.000 | |
