| | | Observasi emergensi di UGD dan ruang tindakan per 2 jam | Rp 25.000 |
| | | Pasang infus anak/bayi | Rp 50.000 |
| | | Pasang infus dewasa | Rp 30.000 |
| | | Tampon perdarahan hidung | Rp 50.000 |
| | | Pemasangan NGT/Feeding Tube | Rp 80.000 |
| | | | |
| | LAYANAN TINDAKAN MEDIS | |
| | | PELAYANAN TINDAKAN MEDIS RINGAN | |
| | | Tindakan Insisi (Abses, crossbite) | Rp 50.000 |
| | | Insisi Hordeolum | Rp 60.000 |
| | | Pengambilan benda asing di mata | Rp 50.000 |
| | | Bebat Mata | Rp 10.000 |
| | | Pengambilan benda asing pada THT (per tindakan) | Rp 30.000 |
| | | Pengambilan serumen (per telinga) | Rp 15.000 |
| | | Tindakan tindik telinga (per tindik) | Rp 20.000 |
| | | Perawatan luka : | |
| | | Ø ≤ 5 cm | Rp 50.000 |
| | | Ø > 5 cm | Rp 75.000 |
| | | Gangren | Rp 80.000 |
| | | Jahit Luka | |
| | | 1 – 5 | Rp 70.000 |
| | | 6-10 | Rp 80.000 |
| | | >10 | Rp 100.000 |
| | | Debridement : | |
| | | Debridement ringan ; diameter <5 cm dan atau sedalam fascia | Rp 100.000 |
| | | Debridement sedang ; diameter 6 – 10 cm dan atau sedalam otot | |
| | | Debridement berat ; diameter > 10 cm dan atau sedalam Tulang / amputasi | |
| | | Pemulasaran jenazah kasus khusus | |
| | | Pemasangan ransel Verband (tanpaBahan) | Rp 30.000 |
| | | Funduscopi | Rp 10.000 |
| | | Tonometri | Rp 10.000 |
| | | Khitan / sirkumsisi | |
| | | Tanpa penyulit | Rp 250.000 |
| | | Dengan penyulit | Rp 300.000 |
| | | Pemasangan Kateter : | |
| | | Tanpa bahan | Rp 25.000 |
| | | Dengan bahan | Rp 50.000 |
| | | Pelepasan kateter | Rp 20.000 |
| | | Pemasangan Oksigen | Rp 15.000 |
| | | Pemakaian Oksigen per strip (1 tabung 150 strip) | Rp 2.000 |
| | | Pemakaian Oksigen Elektrik per jam | Rp 15.000 |
| | | Injeksi : | |
| | | Non infuse (IV, IM, SC, Skin test) | Rp 10.000 |
| | | Per infuse | Rp 5.000 |
| | | ECG | Rp 50.000 |
| | | Nebulyzer per pemakaian : | |
| | | Tanpa obat | Rp 30.000 |
| | | Dengan Obat | Rp 50.000 |
| | | Kumbah lambung per tindakan (termasuk pemasangan NGT) | Rp 125.000 |
| | | | |
| | | LAYANAN TINDAKAN MEDIS SEDANG (dan atau dengan alat) | |
| | | Extraksi kuku | Rp 50.000 |
| | | Bedah Minor (sesuai tingkat kesulitan ) | |
| | | Kecil ≤ 3 cm | Rp 75.000 |
| | | Sedang 3 – 5 cm | Rp 150.000 |
| | | | |
| | LAYANAN KIA – KB | |
| | | Pemeriksaan IVA | Rp 25.000 |
| | | Cryoterapi | Rp 200.000 |
| | | Pemasangan IUD tanpa Alkon | Rp 75.000 |
| | | Pencabutan IUD : | |
| | | Tanpa penyulit | Rp 75.000 |
| | | Dengan penyulit | Rp 100.000 |
| | | Pemasangan Implant tanpa Alkon | Rp 100.000 |
| | | Pencabutan Implant : | |
| | | Tanpa penyulit | Rp 100.000 |
| | | Dengan penyulit | Rp 130.000 |
| | | Vasektomi | Rp 500.000 |
| | | Curetage : | |
| | | Digital | Rp 175.000 |
| | | Manual | Rp 250.000 |
| | | Pertolongan persalinan Normal : | Rp 850.000 |
| | | Persalinan dengan penyulit : | Rp 1.000.000 |
| | | Tindakan HPP | Rp 300.000 |
| | | Tindakan Plasenta Manual | Rp 150.000 |
| | | Jahit Perineum : | |
| | | Derajat 1 | Rp 50.000 |
| | | Derajat 2 | Rp 100.000 |
| | | Tindakan Pra Rujukan | Rp 150.000 |
| | | Stabilisasi PEB prarujukan | Rp 150.000 |
| | | Perawatan bayi sehat per hari | Rp 50.000 |
| | | Rawat Luka pada Post Partum | Rp 50.000 |
| | | Observasi Impartu per hari (pada pasien yang ternyata dirujuk) | Rp 135.000 |
| | | Pengambilan sediaan papsmear (tanpa biaya kirim dan pemeriksaan laborat) | Rp 50.000 |
| | | ANC )* | Rp 20.000 |
| | | Pemakaian Inkubator per hari | Rp 50.000 |
| | | USG tanpa print | Rp 50.000 |
| | | USG dengan print | Rp 75.000 |
| | | Pijat bayi dan balita | Rp 50.000 |
| | | | |
| | LAYANAN RAWAT INAP | |
| | | Pelayanan Administrasi Rawat Inap ( per pasien masuk ) | Rp 30.000 |
| | | Akomodasi rawat inap (asuhan keperawatan/kebidanan, biaya kamar, biaya makan minum, laundy) per hari | Rp 135.000 |
| | | Visite Dokter | Rp 35.000 |
| | | Suction per kali | Rp 35.000 |
| | | Konsultasi dokter rawat bersama | Rp 35.000 |
| | | Asuhan Gizi (per hari) | Rp 10.000 |
| | | | |
| | LAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT | |
| | | Premedikasi dengan trepanasi dan relief of pain | Rp 40.000 |
| | | Pembersihan Karang Gigi per regio | Rp 35.000 |
| | | Pencabutan gigi sulung dengan topikal anstesi per gigi | Rp 20.000 |
| | | Pencabutan gigi sulung dengan injeksi anstesi per gigi | Rp 30.000 |
| | | Pencabutan gigi tetap per gigi | Rp 30.000 |
| | | Pencabutan gigi tetap dengan penyulit/komplikasi per gigi | Rp 50.000 |
| | | Insisi Abses Intra oral | Rp 40.000 |
| | | Perawatan mumifikasi per gigi per kali datang | Rp 70.000 |
| | | Tumpatan GIC / ART | Rp 70.000 |
| | | Tumpatan Komposit / LC | Rp 100.000 |
| | | Devitalisasi pulpa | Rp 30.000 |
| | | Pulp capping | Rp 20.000 |
| | | Operculectomy | Rp 60.000 |
| | | Grinding oklusal / preparasi gigi tajam per gigi | Rp 15.000 |
| | | Hecting Intra oral 1-4 simpul | Rp 35.000 |
| LAYANAN PENGUJIAN KESEHATAN | |
| | | Pelajar | Rp 5.000 |
| | | Tenaga Kerja / Umum | Rp 10.000 |
| | | Cek Buta warna | Rp 10.000 |
| | | Calon pengantin Pria / Wanita per orang | Rp 25.000 |
| | | Calon Jamaah haji ( diluar pemeriksaan Laboratorium ): | |
| | | Tahap I | Rp 30.000 |
| | | Tahap II | Rp 30.000 |
| | | | |
| | | |
| | LAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM | |
| | | Hematologi dan atau Kimia Klinik | |
| | | Haemoglobin (Digital) | Rp 15.000 |
| | | Laju Endap Darah | Rp 15.000 |
| | | Trombosit | Rp 15.000 |
| | | Hematokrit | Rp 15.000 |
| | | Leukosit | Rp 15.000 |
| | | Darah lengkap sederhana | Rp 50.000 |
| | | Urine | |
| | | Urine Lengkap | Rp 20.000 |
| | | Urine Reduksi | Rp 10.000 |
| | | Urine albumin | Rp 10.000 |
| | | Bilirubin Total | Rp 20.000 |
| | | Imunologi dan Serologi | |
| | | Golongan darah | Rp 10.000 |
| | | Tes kehamilan | Rp 15.000 |
| | | Tes Widal | Rp 30.000 |
| | | Kimia Klinik | |
| | | Gula darah | Rp 15.000 |
| | | Asam urat | Rp 15.000 |
| | | SGOT | Rp 25.000 |
| | | SGPT | Rp 25.000 |
| | | Ureum | Rp 25.000 |
| | | Creatinin | Rp 25.000 |
| | | HDL ( High Density Lipoprotein ) | Rp 25.000 |
| | | LDL ( Low Density Lipoprotein ) | Rp 25.000 |
| | | Trigliserida | Rp 25.000 |
| | | Kolesterol | Rp 25.000 |
| | | Parasitologi dan Bakteriologi Klinik | |
| | | Faeces rutin | Rp 20.000 |
| | | Malaria | gratis |
| | | Filaria | gratis |
| | | BTA | gratis |
| | | Kusta | gratis |
| | | Syphilis | Rp 30.000 |
| | Gonorhoe | Rp 30.000 |
| | | | |
| | LAYANAN PEMERIKSAAN JENAZAH DAN MEDIKO LEGAL (VISUM ET REPERTUM) |
| | | Pemeriksaan luar korban hidup | Rp 25.000 |
| | | Pelayanan Keterangan kematian dengan pemeriksaan luar jenasah | Rp 25.000 |
| | | | |
| | LAYANAN FARMASI | |
| | | Obat paket I (maksimal 4 jenis untuk 3 hari), tanpa antibiotic, tanpa antifungi, tanpa antiviral )* | Rp 5.000 |
| | | Obat paket II (maksimal 4 jenisuntuk 3 hari), dengan antibiotic, tanpa antifungi, tanpa antiviral )* | Rp 8.000 |
| | | Obat paket III dalam bentuk puyer )* | Rp 8.000 |
| | | Cairan infuse per Fles ( RL , D5, NS ) * | Rp 15.000 |
| | | Cairan infuse per Fles ( asering , Kaen ) * | Rp 25.000 |
| | | Cairan Infus HES per Fles )* | Rp 80.000 |
| | | Anti Tetanus Serum | Rp 200.000 |
| | | Serum Anti Bisa Ular | Rp 200.000 |
| | | | |
| | TRANSPORTASI DENGAN MOBIL AMBULANCE, MOBIL PUSKESMAS KELILING | |
| | | Penggunaan Ambulan./ Pusling dengan jarak tempuh 5 (lima) km pertama | Rp 50.000 |
| | | Penggunaan Ambulan./ Pusling dengan jarak tempuh setiap1 ( Satu ) KM selanjutnya | Rp 10.000 |
| | | Pendamping : | |
| | | Dalam wilayah : | |
| | | Perawat / Bidan | Rp 75.000 |
| | | Driver | Rp 75.000 |
| | | Luar wilayah < 100 KM | |
| | | Perawat / Bidan | Rp 100.000 |
| | | Driver | Rp 100.000 |
| | | Lebih Dari 100 KM | |
| | | Perawat / Bidan | Rp 150.000 |
| | | Driver | Rp 150.000 |
| | | Jasa P3K dalam wilayah Kecamatan max 8 jam (diluar kegiatan kedinasan) | Rp 250.000 |
| | | Jasa P3K Luar wilayah Kecamatan (diluar kegiatan kedinasan) | Rp 350.000 |
| | LAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL – INTEGRASI | |
| | | Akupuntur per 30 menit | Rp 50.000 |
| | | Akupressure per 30 menit | Rp 35.000 |
| | | Herbal / Ramuan | Rp 60.000 |
| II | LAIN – LAIN |
| | 1. | Study banding | |
| | | Pelayanan Studi banding (per orang per hari) Dalam wilayah Kabupaten: | |
| | | Narasumber studi banding per orang | Rp – |
| | | Konsumsi/ orang | Rp 37.000 |
| | | Cindera mata | Rp – |
| | | Jasa Kebersihan | Rp 75.000 |
| | | Pelayanan Studi banding (per orang per hari) Luar wilayah kabupaten: | |
| | | Nara sumber Kabupaten per Jam /orang | Sesuai SAB Kabupaten |
| | | Nara sumber Puskesmas per Jam /orang | Rp 200.000 |
| | | Konsumsi/ orang | Rp 37.000 |
| | | Cindera mata | Rp 150.000 |
| | | Jasa Kebersihan | Rp 75.000 |
| | | Sewa Aula | Rp 200.000 |
| | 2 | Pengambilan data penelitian/orang | Rp 50.000 |
| | 3 | Pendidkan praktek Klinik/ komunitas mahasiswa ( maksimal 10 orang / kelompok ) | |
| | | Kepala Puskesmas per kelompok | Rp 150.000 |
| | | Pembimbing (mahasiswa/minggu) | Rp 50.000 |
| | | Konsumsi/ orang / hari | Rp 35.000 |
| | 4 | Biaya praktek Kerja Lapangan (PKL) atau magang per orang per minggu | |
| | | Setingkat SLTA | Rp 10.000 |
| | | Strata D1 | Rp 15.000 |
| | | Strata D3 | Rp 50.000 |
| | | Setara S1 Umum | Rp 50.000 |
| | | S1 Keperawatan/Kebidanan | Rp 75.000 |
| | | Kedokteran/kedokteran gigi/Strata S2 | Rp 100.000 |
| | | | |
| | 5 | Pelayanan penitipan kendaraan per hari | |
| | | Roda 2 | Rp 1.000 |
| | | Roda 4 | Rp 2.000 |
| | 6 | Layanan ainnya | |
| | | Pelayanan Klaim asuransi | Rp 50.000 |
| | | Pelayanan surat keterangan kematian atau kelahiran | Rp 10.000 |
| | 7 | Sewa Aula per hari | Rp 200.000 |
